Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums

WAS SPRICHT DENN GEGEN DIE EINHEITSKASSE ?

Ulla Schmidt: Bessere Versorgung der Patientinnen und Patienten durch mehr Gerechtigkeit im Wettbewerb

Die Neuordnung des Risikostrukturausgleiches (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen: Stufenplan zum gerechten Lastenausgleich

Funktion und Volumen des RSA
Mit der Erweiterung der Kassenwahlrechte durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 wurden wettbewerbliche Elemente zur besseren Versorgung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Ziel der "solidarischen Wettbewerbsordnung" sollte die Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung der Versicherten sein. Das Erlangen von Beitragssatz- und Wettbewerbsvorteilen über eine Selektion günstiger Versichertenrisiken sollte durch das mit dem GSG neu eingeführte Instrument Risikostrukturausgleich (RSA) ausgeschlossen werden.

Für das Jahr 1999 betrug das Ausgleichsvolumen zwischen den Kassenarten 22,7 Mrd. DM (ca. 8.9 % des Gesamtausgabenvolumens der gesetzlichen Krankenversicherung von rd. 256 Mrd. DM).

Die Entwicklung der letzten Jahre hat gezeigt, dass die noch bestehenden organisationsrechtlichen Unterschiede zwischen den Kassen weiterhin unterschiedliche Wettbewerbschancen eröffnen und der bestehende RSA die sich u.a. daraus ergebenden Verwerfungen in der Risikolast nicht hinreichend ausgleicht. Anlässlich der Verabschiedung des Rechtsangleichungsgesetzes und der damit verbundenen stufenweisen Einführung des vollständigen gesamtdeutschen RSA hat der Deutsche Bundestag die Bundesregierung am 16. Dezember 1999 aufgefordert, eine Untersuchung über die Wirkung des RSA in Auftrag zu geben, ihm bis zum 31. März 2001 über das Ergebnis zu berichten und Änderungen vorzuschlagen.

Analyse des Status quo durch die Gutachter
Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 31. Mai 2000 die Forschergruppe IGES (Institut für Gesundheit und Sozialforschung / Berlin), Prof. Dr. Dieter Cassel (Gerhard Mercator Universität Duisburg) und Prof. Dr. Jürgen Wasem (Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald) beauftragt, die Wirkung des RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung zu untersuchen. Die Gutachter hatten ihren Zwischenbericht am 30. September 2000 vorgelegt. Der Endbericht wurde am 15. Februar 2001 übergeben.

Die Gutachter unterstreichen in ihrem Endbericht nachdrücklich, dass der RSA für den Kassenwettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung unverzichtbar ist: Der RSA hilft Kassenwettbewerb und Solidaritätsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu vereinbaren und damit Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesundheitlichen Versorgung zu verbessern.

Alle Anstrengungen des Gesundheitswesens und der gesetzlichen Krankenversicherung sind darauf auszurichten, dass kranke Mitglieder besser und effizienter behandelt werden. Wettbewerb darf nicht lediglich dazu führen, eine Konkurenz um gesunde Versicherte zu betreiben.

Die Gutachter kommen zu dem Ergebnis, dass der derzeitige RSA die an ihn gestellten Erwartungen tendenziell erfüllt habe. Risikoselektion in Bezug auf die Merkmale Alter, Geschlecht, Erwerbs- und Berufsunfähigkeit ist für die Kassen unattraktiv, da die hiermit verbundenen Ausgabenunterschiede auf der Grundlage von Ausgabenstandards für diese Versichertengruppen ausgeglichen werden. Weitgehend gelte dies auch für die unterschiedliche Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen (Grundlohn), die allerdings nur zu rd. 92 % ausgeglichen werde, da der auf Verwaltungskosten und Satzungsleistungen entfallende Finanzierungsanteil vom Ausgleich ausgeschlossen ist.

Probleme des RSA
Dennoch weist der RSA nach Analyse der Gutachter einen Mangel auf: Für die Kassen besteht weiterhin ein Anreiz, innerhalb der nach Alter und Geschlecht differenzierten Risikogruppen bevorzugt diejenigen an sich zu binden, die voraussichtlich unterdurchschnittlich Ausgaben verursachen, d.h. die potenziell Gesunden. Aktivitäten zur gezielten Verbesserung der Versorgung Kranker, insbesondere chronisch Kranker, unterblieben demgegenüber, weil diese bei der derzeitigen Ausgestaltung des RSA geradezu mit Wettbewerbsnachteilen verbunden sind. Die über den Ausgabendurchschnitt ihrer Versichertengruppe hinausgehenden Ausgaben werden im RSA nicht ausgeglichen und müssen dementsprechend allein über den Beitragssatz der Kasse finanziert werden. Die Gutachter weisen darauf hin, dass ohne den heutigen RSA die Probleme im Kassenwettbewerb noch weitaus größer wären.

Vorschläge zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
Ausgehend von der Feststellung, dass die Merkmale Alter und Geschlecht die risikobedingte Ausgabenlast einer Kasse (Beitragsbedarf) nicht ausreichend abbilden, votieren die Gutachter für die Einführung einer "direkten Morbiditätsorientierung" in den RSA, d.h. die Durchführung des Belastungsausgleichs auf der Grundlage einer neuen Einteilung der Versicherten nach ausgewählten Indikatoren für Krankheiten.
Da der Morbiditäts-RSA wegen der Einführung eines für die Bundesrepublik Deutschland angemessenen Indikatorensystems einer mehrjährigen Vorlaufzeit bedarf, sollen mit einem kurzfristigen Maßnahmenpaket die Probleme des RSA entschärft werden:
die Erweiterung des Finanzkraftausgleichs durch Einbeziehung standardisierter Verwaltungskosten ab 2002,
die Einführung eines neuen Risikopools für den teilweisen Ausgleich überdurchschnittlicher Ausgaben für einen Versicherten ab 2002,
Der Ausgleich von sogenannten nichtsteuerbaren Leistungen wie: Sterbegeld, Mutterschaftsgeld, ab 2003.
Der vorgeschlagene morbiditätsorientierte RSA soll in einem Stufenplan umgesetzt werden:
2002 soll eine vergleichende Untersuchung über die im Ausland entwickelten Indikatorenmodelle durchgeführt werden,
2003 fällt die Entscheidung über eines der drei Modelle durch die Selbstverwaltung (ersatzweise Gesetzgeber),
2004 und 2005 sind dann die Datengrundlagen für den Morbiditäts-RSA zu entwickeln,
ab dem Jahr 2006 soll der RSA je zur Hälfte nach altem und neuen Recht durchgeführt werden,
ab 2007 soll nur noch der Morbiditäts-RSA durchgeführt werden.
Vorschläge der vom VdAK, dem AOK-Bundesverband und dem IKK-Bundesverband beauftragte Gutachtergruppe Lauterbach / Wille
Parallel zu dem Gutachten im Auftrag des BMG hatten der Verband der Angestellten Krankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband, der AOK-Bundesverband und der IKK-Bundesverband die Professoren Lauterbach und Wille damit beauftragt, die Möglichkeit einer speziellen Berücksichtigung von Kassenwechslern im RSA zu untersuchen. Die Ergebnisse des Gutachtens wurden der Presse am 21. Februar 2001 vom VdAK/AEV vorgestellt. Im Kern schlagen die Professoren Lauterbach und Wille vor
Wechslerkomponente zur genaueren Abschätzung der Morbidität
Solidarische Rückversicherung zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei chronischen Erkrankungen
Gemeinsame Empfehlung beider Gutachtergruppen
Auf meine Bitte hin, haben die beiden Gutachtergruppen am 27. Februar 2001 einen Konsensvorschlag unterbreitet, in dem sie übereinstimmend eine Weiterentwicklung des RSA durch eine direkte Morbiditätsorientierung vorschlagen sowie die Ergänzung eines so umgestalteten Morbiditäts-RSA durch einen Hochrisiko-Pool.

Die Gutachter stimmen darin überein, dass eine besondere Berücksichtigung chronisch Kranker im Rahmen von Disease-Management-Programmen unmittelbar umgesetzt werden soll.

Darüber hinaus sehen die Gutachter prinzipiell die Möglichkeit, die Instrumente "Risikopool" und "Wechslerkomponente" durch Anpassung des Schwellenwerts beim Risikopool in die kurzfristige Neuorientierung des RSA einzubringen.

Ich begrüsse ausdrücklich die Arbeit der Gutachter und vor allem die erzielte gemeinsame weitere Arbeitsgrundlage.

Weiteres Vorgehen
Der Konsensvorschlag wurde am 27. Februar 2001 mit den Gesundheitspolitikern der Regierungsfraktionen und den Gutachtern erörtert. Heute Morgen fand eine weitere Besprechung mit Ländern statt. Ich halte zusammenfassend fest:
Wir wollen gemeinsam einen Morbiditäts-RSA
wir wollen neue steuernde Anreize zur bestmögliche Versorgung von Kranken.
In den nächsten Tagen soll der Versuch unternommen werden, mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung in wesentlichen Fragen Einigkeit zu erzielen. Es ist vorgesehen, noch im März Eckpunkte und im April einen entsprechenden Referentenentwurf vorzulegen. Der Abschluß der Beratungen wird für den Herbst 2001 angestrebt.

Endbericht zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung
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http://www.bmgesundheit.de/themen/gkv/rsa.htm